心理検査予約

心理検査（知能検査・人格検査・その他）

診療情報提供書(兼)受診依頼票に宛先の診療科に「心理検査」と記入して，地域医療連携室までファックス(0561-65-0225)でお願いします。検査日前日の12:00までにお申込みください。
ファックス受付後，15分以内に紹介患者予約票を返信いたします。

• 診療情報提供書（受診依頼票）には，依頼検査や目的をご記入下さい。
• 検査日当日は，内科＊に受診後，臨床心理相談室にご案内いたします。［15歳（中学生）以下の方は小児科に受診となります。］
• 費用について
  ３割負担の方で1,500円～2,500円程度となります。

下記より専用の用紙がダウンロード出来ます。

• 診療情報提供書（兼）受診依頼票（PDF:149KB）
• 診療情報提供書（兼）受診依頼票（Word:41KB）

TEL

外線：0561-62-3311（代表）

部署：臨床心理相談室