診療録開示に関すること

可能です。各診療科受付へ申出書をご提出ください。

申出者が患者本人または代理人で書類が異なりますので、下記をご確認下さい。

1. 本人
   
   • 身分証明書
     ※患者本人が15歳以下の場合は法定代理人の同意が必要です。
2. 家族（配偶者、親、兄弟姉妹、子、孫、後見人等の法定代理人）
   
   • 申出者の身分証明書（身分証明書は自動車運転免許証、マイナンバーカード（通知書は不可）などの公的なもので顔写真付きのものをご用意ください）
   • 患者本人の同意書または委任状（発行日より１ヶ月以内のもの）
   • 患者本人と申出者の関係性を確認できる書類（同居していることが証明できる身分証明書及び戸籍謄本、住民票等）
     ※患者本人が亡くなられている場合は同意書、委任状は不要ですが、当院以外で亡くなられた場合、戸籍謄本等の除籍が証明できる書類をご提出ください。また、除籍の証明がない場合は死亡診断書の写し、または故人であることを示す書類をご提出ください。
3. 代理人（保険会社、弁護士等）
   
   • 申出者の身分証明書（身分証明書は自動車運転免許証、マイナンバーカード（通知書は不可）などの公的なもので顔写真付きのものをご用意ください）
   • 患者本人の同意書または委任状（発行日より１ヶ月以内のもの）
   • 弁護士事務所、保険会社に所属していることが分かる職員証または名刺
     ※患者本人が亡くなられている場合は配偶者、子、孫、父母又は祖父母の同意書または委任状（該当する方がいない場合は法定相続人）をご用意ください。

診療録、処方記録、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状（当院医師が記載したもの）、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約、その他診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類・画像等が対象となります。
※他医療機関にて作成された文書（紹介状等）、動画は対象外となります。

通常、1ヶ月程度かかります。
複数診療科または対象期間が長期に渡る場合には追加でお時間を頂く場合がございますので、ご了承ください。

手数料等は下記の通りとなります。

• 交付手数料　1件につき3,000円（消費税別）
  ※複数診療科に申込みの場合でも、同日のお申し込みであれば1件の申込みとなります。
• 謄写料金

診療録等謄写Ａ４用紙白黒片面	1枚当たり30円（消費税別）
診療録等謄写ＤＶＤ－Ｒ	1枚当たり5,000円（消費税別）
放射線画像ＤＶＤ－Ｒ	1枚当たり3,000円（消費税別）

※診療録等謄写と放射線画像は別媒体での出力となります。
※Ａ４用紙での印刷か、ＤＶＤ(ＰＤＦファイル)か選択できます。印刷が21枚以上想定される場合は原則ＤＶＤでの提供をお願いしております。

可能ですが、申出後2週間以内に診療科受付へお申し出ください。
また、2週間経過後のキャンセルにつきましては費用を請求いたします。

開示の準備が出来ましたら申出者へ電話にてご連絡させて頂きますので、申出者ご本人様がご来院頂きますようお願いいたします。
※申出者が取りに来られない場合には申出者ご本人の同意書または委任状をご提出頂きますのでよろしくお願いいたします。

• 診療記録開示申出書（PDF：210KB）
• 委任状（PDF：69KB）※代理人の氏名及び住所、委任する本人直筆の署名があれば任意様式も可。