脳血管内治療センター

診療部門からのごあいさつ

脳卒中は死因の第４位です。しかしながら脳卒中の患者さんが減っているわけではありません。医療の進歩により救命に成功するようになってきたのですが，逆に後遺症をもったまま余生を送るケースが増え，介護を含め重大な社会問題となっています。脳卒中治療の基本は，起こってしまったら迅速に処置を行い，脳に不可逆的な障害を残さない，またはできるだけ軽くなるようにすることと，脳卒中になるリスクの高い病変を「未病」のうちに治しておくことの二つです。
心臓などから大きな血栓が頭に飛んできて生じる脳塞栓症は，緊急の血栓回収療法により再開通に成功すると劇的に症状は改善します。また，致死率の極めて高いくも膜下出血に対して，その原因である破裂動脈瘤をコイルで塞栓する血管内治療が広く行われるようになり，当院では積極的に取り入れています。また最近は，破裂していない脳動脈瘤が脳ドックなどで見つかる機会が増えてきましたが，この未破裂脳動脈瘤に対しても破裂予防を目的に塞栓術が行われることが多くなってきました。当院では，大型動脈瘤に対してコイルを使わずに特殊な金属の筒（フローダイバーター）を用いて行う最新の治療も実施可能です（後述）。この他，脳梗塞の原因となる頚動脈狭窄や頭蓋内の動脈狭窄の患者さんが増えており，これ対するステントを用いた血管拡張術の治療機会も増加してきています。
当院では，あらゆる脳血管障害に対応できるスタッフと，バランスよく適切な治療と術後管理ができる環境が揃っています。脳卒中に真摯に向き合い，「寝たきりにさせない」「脳卒中にさせない」をモットーに患者さんの生活の質とアクティビティーを保証できるような治療をめざして参ります。当センターが愛知県の脳血管内治療の中心となるべく，一丸となって邁進してまいる所存でございますので，何卒皆様の暖かいご支援をよろしくお願い申し上げます。

• 脳動脈瘤（破裂・未破裂）
• 頚動脈狭窄症
• 脳塞栓症
• 頭蓋内動脈狭窄症
• 硬膜動静脈瘻
• 脳動静脈奇形
• 外傷性脳血管障害
• 脳・頭頸部腫瘍（血管に富むもの）
• 脳静脈疾患
• 開頭手術前の脳機能検査（閉塞試験，誘発試験など）
• 血管内サンプリング　　など

大型脳動脈瘤に対するフローダイバーターを用いた血管内治療

図１　フローダイバーターステントを用いた脳動脈瘤閉鎖術

「フローダイバーター」とは大変細い金属のメッシュでできた筒で，血管狭窄病変に対して血管を拡張する目的で用いる「ステント」と形は似ていますが，網の目の細かさと柔らかさが全く異なります。これを血管の中から動脈瘤の入り口の部分（ネック）に渡すことにより，動脈瘤の中の血流が停滞して，次第に血栓化して固まってしまい，最後には瘤は自然にしぼんでしまいます（図１）。従来，瘤の中にコイルを入れていた塞栓術と全くコンセプトが異なる方法で，私たちのこれまでの３０例ほどの経験では極めて良好な成績が得られています。「フローダイバーター」の留置にはかなり高度な技術が必要なため，全国でも限られた施設でしか実施が認められておりません。当院は実施可能施設となっておりますので，今後もどんどん適用を拡大していくつもりです。

脳塞栓症に対する超急性期血栓回収療法

図２　脳塞栓に対する血栓回収療法

脳塞栓症は，心臓や大動脈の中にできた血栓がはがれて飛んでいき，脳の主要な動脈に詰まってしまう病気です。特に近年高齢化に伴い急増している心房細動のある患者さんに多く起こります。血管が詰まったまま放置すれば，虚血によりその血管が灌流していた脳の領域は機能が停止し，広範な脳梗塞となります。しかし，詰まってもすぐに再開通すれば，脳梗塞になりかかったところを復活させることができます。この自然再開通を促すために，t-PAという血栓を溶かす薬が開発され，第一選択の治療として用いられてきました。しかしながら，t-PAの適用は基準が厳しい上に，その効果も確実なものではありませんでした。そこで，t-PAの適応にならない例，使用したが再開通が得られなかった例に対して，詰まっている血栓（塞栓子）を血管の中から取り除くのが「血栓回収療法」です。ステントのような金属の網でできた筒型の回収機器（ステントリトリーバー）を閉塞した部分に展開し，塞栓子を網の目に引っ掛けて引っ張り出します（図２）。この治療が開発されてから，再開通率は80%以上と飛躍的に改善しました。しかし，再開通まで時間がかかれば，その間に脳はどんどん壊れていってしまい，再開通しても後遺症が残ってしまします。脳の細胞は虚血にとても弱いので，脳の機能を少しでも多く復活させるには” Time is Brain”といわれるように，時間のロスをなるべく短くすることが大切です。一分でも早く搬送して，できるだけ早くこの治療を開始できるように，当院ではヘリ搬送も含めて万全の救急体制が敷かれています。当センターでさらに良い成果が上がられるように日々努力を続けています。

頸部頚動脈高度狭窄に対するステント留置術

図３　頚動脈狭窄に対するステントを用いた血管拡張術

頸部の頚動脈は，心臓の冠動脈，足の腸骨・大腿動脈と並んで，最も動脈硬化による粥腫（アテローム：コレステロールが血管壁に沈着したもの）がたまりやすい場所です。このプラークといわれるたまりが次第に大きくなってくると。血管が狭窄してきて，脳へ行く血流が減ってくる他，狭窄部で血栓が生じて脳に飛んでいき，脳梗塞を起こします。このような血流の障害が起こると，一時的に脳が停電状態（一過性脳虚血発作(TIA)）となり，麻痺や痺れが生じたり，突然片目が見えなくなったりします。脳梗塞の予備軍であるこのような危険な状態から脱け出すには，狭くなった血管を元どおりにするしかありません。従来頸部を切開して頚動脈を露出し，血管壁のプラークを削りとる手術が主流でしたが，現在はステントを用いて血管の中から，プラークごと外へ拡げる治療が行えるようになりました（図３）。この治療では狭くなっているところにカテーテルを通すので，病変部を通過するときに血管を傷つけたり，プラークを剥がしたりしてしまう危険性があります。そのときに生じた破片（デブリ）が脳に飛んでいけばやはり脳梗塞になります。この合併症を防ぐために，バルーン付きのガイドカテーテルとバルーン付きガイドワイヤーを組み合わせて，病変部の前後での血流を一時的に完全遮断し，ステント留置を含む全部の手技が終わったら，堰き止められている血液の中に浮遊しているデブリを血液ごと吸引して取り除くダブルプロテクション方法（シートベルト&エアバッグ法）を用いて治療しています。この方法により，脳梗塞を生じる確率はゼロに近くなり，大変安全な治療が実現されています。
また　頸部だけでなく，頭蓋内の脳動脈にも狭窄が生じ，症状を呈することがあります。頭蓋内血管は壁が薄い上に，頸部に比べ半分ほどの径しかないため，専用のステントを用いて同様に治療を行っています。これらのステント留置術は，局所麻酔下に１時間程度で完了するため，現在大変需要が伸びています。

動静脈シャント疾患の液体塞栓物質を用いた治療

脳動静脈奇形，硬膜動静脈瘻などの，動脈と静脈が短絡（シャント）を形成している疾患では，血液の流れが速いため，血管に大きなストレスがかかります。それに伴う脳や神経の症状が現れたり，ときには出血を起こしたりします。この異常な短絡を止めるのに，塞栓術は有用です（図４, 5）。脳動脈瘤治療に用いるコイルや，接着剤のような液体の塞栓物質を使用して短絡部を塞ぐことで，症状の改善や破裂のリスク軽減に役立っています。開頭手術や定位放射線治療の前処置としても有効とされています。稀な病気ではありますが，当院でも症状がある場合には，積極的に治療を行っています。
また，血管に富む脳腫瘍に対しても，摘出手術の前に液体塞栓物質を用いて栄養動脈を塞栓し，術中の出血量を減らすとともに，手術を容易にするようにしています（図6）。

図４　脳動静脈奇形(AVM)に対する塞栓術

図5　硬膜動静脈瘻に対する塞栓術

図6　脳腫瘍（髄膜腫）に対する塞栓術

外傷性脳血管障害に対する緊急治療

頭頸部外傷により，脳にいく血管が破れたり，ちぎれたりすることがあります。血管損傷による出血がひどい場合，特に顔面の外傷で，鼻出血が止まらない時などには，損傷血管を血管内から塞栓します。また血管周囲への強い衝撃や骨折に伴う直接的な圧迫によって，血管が詰まったり，血管壁が解離（外膜と内膜との間に亀裂が生じて裂ける）したりすることがあります。この場合には，上記のステントなどを用いた血管の再建を行い，内腔を確保する緊急血管内治療を行います。

脳血管内治療症例

最新の脳血管撮影装置

脳血管内治療は血管撮影装置を用い，造影剤を血管の中に流して，病変をX線透視モニターで確認しながら手技を行います。頭の中の病変はせいぜい数ミリですから，150cmもある極めて細いカテーテルを用いて慎重に作業するためには，解像度の高いモニターが必要です。2017年に導入された最新型で高精彩の脳血管内治療専用機器を用いて治療を行っています（図）。この治療装置には、正面、側面の二面の画像を同時に見ながら治療できる他、CTとしての機能もついています。また、micro CTという非常に細い血管まで描出できる特殊なソフトも入っており、細かい血管構造を把握するのに大変役立っています。この機器のおかげで、合併症は極めて少なくなり、さらに安全で有効な脳血管内治療を提供できることになりました。

周辺機器の充実

病変部の血管を閉塞したり，再開通させることで，脳内の血流は劇的に変化し，出血などの不具合が生じることがまれにあります。そのような異常事態を素早くキャッチするとともに未然に対処するため，脳の連続的な血流モニターや血管壁の状態を超音波で調べる機器（血管内超音波）を積極的に活用して治療を行っています。また，カテーテルを血管内で操作するときに血管壁に傷がついて血栓が生じることがあります。これを防ぐために，脳動脈瘤や動脈狭窄の血管内治療を行う時には，治療の１週間前から抗血小板剤という血液をサラサラにして血栓ができにくくする薬を服用してもらいます。しかし，この薬の効き方には個人差があるため，治療前にそれをチェックする機械も導入して，効きの悪い場合には薬剤の追加などの処置を行います。

大学病院としての使命は，日常の臨床活動だけでなく，その意義を評価する臨床データに基づくリサーチ研究や，将来を見据えた新しい診断・治療技術および次世代機器の開発にあると思われます。当センターとしては，常により良い治療を提供できるように提案，工夫を続けており，そのための基礎的な研究も，医工連携を通じて活発に行っております。また，脳血管内治療分野はこの１０年間で急速に発達したフィールドであり，新しいデバイス（治療機材）や治療技術が毎年どんどん市場に出てまいります。これらを積極的に取り入れるともに，その評価も重要な仕事の一つとして取り組んでおります。
現在取り組んでいる研究の一部をご紹介させていただきます。

新しいカテーテル治療技術の開発

脳血管内治療におけるマイクロカテーテルを誘導するためのガイドワイヤーの先端のシェイピング，挿入法，誘導法など，普遍的に使用している手技について，その簡便化と安全性を追求するための新しいツールの開発を行っています。

Ohshima T, Miyachi S, Matsuo N, Kawaguchi R, Niwa A, Maejima R, Isaji T, Takayasu M. Efficacy of the proximal balloon flow control method for endovascular coil embolisation as a novel adjunctive technique: A retrospective analysis. Interv Neuroradiol. 2018 Jan 1:1591019918763614. doi: 10.1177/1591019918763614.

Ohshima T, Miyachi S, Matsuo N, Kawaguchi R, Niwa A, Maejima R, Isaji T, Takayasu M. Novel Vertebral Artery Flow Reversal Method for Preventing Ischemic Complication during Endovascular Intervention. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Mar 16. pii: S1052-3057(18)30098-3. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.036.

Ohshima T, Miyachi S, Matsuo N, Kawaguchi R, Niwa A, Maejima R, Isaji T, Takayasu M. Novel Technique for Rapid and Accurate Insertion of a Microguidewire Tail Into Low-Profile Devices During Endovascular Procedures: The Paper Rail Method Journal of Endovascular Therapy DOI: 10.1177/1526602818794655

血栓回収療法における効率的な新しい治療技術の開発

脳塞栓症に対する血栓回収療法には，ステント型回収機器による捕捉法と大径カテーテルを用いた吸引法がありますが，当院ではそれを組み合わせたさらに効率的かつ，時間短縮に繋がる新しい方法を開発し，現在その有効性を検証しております。

Ishikawa K, Ohshima T et al. Treatment protocol based on assessment of clot quality during endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke using the Trevo stent retriever. Nagoya J Med Sci. 2016 Aug;78(3):255-65.
Goto S, Ohshima T et al. A Stent-Retrieving into an Aspiration Catheter with Proximal Balloon (ASAP) Technique: A Technique of Mechanical Thrombectomy. World Neurosurg. 2018 Jan;109:e468-e475. doi: 10.1016/j.wneu.2017.10.004. Epub 2017 Oct 13.

脳血管内治療における新しい三次元撮影法の開発

脳血管内治療を行うにあたり，病変の血管構築及び治療効果を正確に把握するため，より高精度の解像技術を開発するとともに，別々画像をカラー表示して重ね合わせた三次元画像を作ることができるようになりました。また、これにより血管解剖の理解が容易になり，治療の安全性に結びつくことが期待されています。

脳血管内治療後の合併症の原因追求　—穿刺部の術後出血について

脳血管内治療は通常足の付け根（そけい部）にある大腿動脈を穿刺して行いますが，術後しばらくして穿刺部に出血が起こり腫れたりすることがあります。その原因がどこにあるのかを今看護部とともに多面的に検証しています。

脳卒中急性期治療における包括的脳卒中センター，血栓回収療法実施センターの確立について

脳塞栓症に対する血栓回収療法の行える施設をセンター化するために、学会主導で包括的脳卒中センター、一時脳卒中センターなどとともに、ガイドラインが策定のための話し合いが我が国でも進んでいます。アジアにおいても各国での事情を考慮した話し合いが持たれており、アジアオーストラリア脳血管内治療学会の代表として、日中韓を中心に意見の統一を図っています。

Pierot L, Jayaraman MV, Szikora I, Hirsch JA, Baxter B, Miyachi S, Mahadevan J, Chong W, Mitchell PJ, Coulthard A, Rowley HA, Sanelli PC,Tampieri D, Brouwer PA, Fiehler J, Kocer N, Vilela P, Rovira A, Fischer U, Caso V, van der Worp B, Sakai N, Matsumaru Y,Yoshimura S, Luisa B, Pumar JM, Diaz O, Fraser JF, Linfante I, Liebeskind DS, Nogueira RG, Hacke W, Brainin M, Yan B, Soderman M, Taylor A, Pongpech S, Karel T,
Asian-Australian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN), Australian and New Zealand Society of Neuroradiology
(ANZSNR), American Society of Neuroradiology (ASNR), Canadian Society of
Neuroradiology (CSNR), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organization (ESO), Japanese Society for NeuroEndovascular Therapy (JSNET), Ibero-Latin American Society of Diagnostic and Therapeutic Neuroradiology (SILAN), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), World Stroke Organization (WSO), World Federation of Interventional Neuroradiology (WFITN).
Standards of practice in acute ischemic stroke intervention: international recommendations.
J NeuroIntervent Surg 2018; doi:10.1136/neurintsurg-2018-014287

脳血管内治療ロボットの開発（愛知工科大学との共同研究）

これまで名古屋工業大学と地元企業との共同研究により，コイル塞栓術におけるデバイスや機器開発を積極的に行ってまいりました。特に脳動脈瘤塞栓術においてコイルを挿入する時の指の抵抗を可視化，数値化する挿入力測定装置と，コイルを自動的に送り込んでいくコイル自動挿入装置を発明し，特許も取得いたしました。現在次のステップとして，センシングのフィードバック機能を備えた脳血管内治療ロボットの開発を，愛知工科大学の永野研究室と共同で行っております。プロトタイプのロボットが完成し、英文論文にて掲載されました。未来の医療における人工知能やロボット制御などにリンクする重要な分野としてさらに発展させていくつもりです。

Miyachi S, Nagano Y, Hironaka T, Kawaguchi R, Ohshima T, Matsuo N, Maejima R, Takayasu M. Novel operation support robot with sensory-motor feedback system for neuroendovascular intervention. World Neurosurg. 2019 Mar 28. pii: S1878-8750(19)30901-5. doi: 10.1016/j.wneu.2019.03.221.

インテリジェントガイドワイヤーの開発

ガイドワイヤーはカテーテルを目的部位へ誘導するときに必須のデバイスですが，その作業は常にマニュアルであり，モニター上のワイヤー先端の位置を確認しながら，指先で押し引きとねじりを加えてコントロールしておりました。このとき指先に感じる抵抗感や重さは極めて感覚的であり，術者本人しか感じられないものであります。これをワイヤー先端にセンサーをつけることにより可視化するとともに，自動挿入にも応用するための研究を，神戸大学と東海メディカル株式会社と共同研究しております。

血栓回収療法デバイスの有効性を高めるための実験的研究

脳塞栓に対する血栓回収療法の有効性を高めるために、臨床例から得た所見をもとに、血栓の性質を見極め、適切なデバイスを選択するための実験的研究を行っています。実臨床に役立つシミュレーショントレーニングについても、新しい方法を開発しています。

Ohshima T et al. Experimental evaluation and training of stent clot retrieval: the confront clot scrambling method. Nagoya J Med Sci. 2017 Aug;79(3):401-406

Ohshima T, et al. Relationship between Clot Quality and Microguidewire Configuration During Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke.
World Neurosurg. 2017 Nov;107:657-662. doi: 10.1016/j.wneu.2017.08.105. Epub 2017 Aug 24. PMID:28844922

Ohshima T, Kawaguchi R, Nagano Y, Miyachi S, Matsuo N, Takayasu M. Experimental Direct Measurement of Clot-Capturing Ability of Stent Retrievers. World Neurosurg. 2019 Jan;121:e358-e363. doi: 10.1016/j.wneu.2018.09.106. Epub 2018 Sep 26.

院内の教育体制

脳血管内治療は脳血管外科の重要な治療オプションであり，直達手術の大切なパートナーであります。「脳血管内治療センター」は総合病院の中には部門として存在するところもありますが，独立したセンターとして大学内に創設されたのは初めてと思われます。現在大変注目され，これから需要が増加すると見込まれるこの手技をさらに発展，普及するために，より多くの治療医を育成する機関としての役割をはたしていく必要があります。本学においては「血管内治療センター」がすでに存在，活動しておりますので，今後横断的かつ専門的なカリキュラムを共同で開発し，共有できる知識，技術の情報交換を行い，幅広い血管内治療の教育システムを構築してまいります。また，脳血管内治療の大部分は脳卒中に関係するものでありますので，「脳卒中センター」「救急救命センター」とも連携して，緊急時の対応やチームとしての共同作業を円滑化するための，連携をはかってまいります。
今後院内を中心に，勉強会やセミナーを随時企画し，各スタッフとの知識の共有と関連科間の連携も強化してまいります。

地域レベルの取り組み

愛知県は脳血管内治療のさきがけの地でもあるとともに，県内４大学はいずれも脳血管内治療に非常に積極的であり，連携が取りやすい土壌となっております。名古屋地区，愛知県の他学との連携で，地域全体として垣根を越えた脳血管内治療のボトムアップをはかるような企画もプランしております。
特に現在ガイドラインでも強く推奨されております脳塞栓症に対する超急性期血栓回収療法については，当院でも積極的に取り組んでおり，大幅な患者数の増加が得られております。これにつきましては愛知県全体の取り組みとして，県内４大学の脳神経外科，神経内科が協力のもと，「脳塞栓に対する血栓回収療法普及のためのプロジェクト」を本学が中心となって進めております。この企画はこの治療法の啓蒙と実施医の要請を目的としたプロジェクトで，県や企業からもご支援をいただき，2018年６月17日には第１回愛知県血栓回収療法教育セミナーを実施しており，多数の参加を得ることができました。このとき作成した講義用のテキスト（図１）は，非常に質の高いものができあがったため，購入希望が多く，現在全国的に販売を始めました。このような自治体主導のプロジェクトは各県での異なる実情を考えたときに一つの試金石となると思われ，「愛知モデル」として近隣県にも参加を呼びかけております。

図１ 愛知県血栓回収療法教育セミナー用テキスト

専門分野の教育

図２ 脳血管内治療兵法書

専門分野の教育としては，これまでテキストの監修(「脳血管内治療のDo’s & Don’ts」(2002年)，韓国語版(2004年)，第二版(2006年))のほか，昨年単著として「脳血管内治療兵法書（図２）」を出版いたしました。現在全国の脳血管内治療指導医50名以上に依頼した分担執筆による「脳血管内治療学」（図３）という，サイエンスから臨床に至る，基本的知識をまとめた教科書の編纂を行い，本年やっと出版することができました。専門医としての基本知識から最新知識，技術まで学べるバイブル的なテキストになることを望んでおります。

図3 脳血管内治療学

愛知県尾張東部，名古屋市東部，西三河地区の各病院と脳卒中緊急時の搬送体制の連携があります。脳卒中ホットラインはありませんので，緊急時には救命救急センターとの連絡システムのご利用をお願いします。