医療における安全管理指針

この指針は、愛知医科大学病院（以下「当院」という｡)における医療の安全管理に関する基本的事項を定める。

１. 安全管理のための基本的な考え方

  1. 当院における医療は、患者の人権、人間としての尊厳を守ることを基本としてこれを実施する。
  2. 当院における医療の安全管理は、単に医療事故の防止のみならず、ひいては医療の質の向上を図ることを基本方針とする。
  3. 現代の医療が多人数、多職種、多段階を経るものであり、また人は誰でも間違いを起こし得るものであるという認識の下に、事故の責任を追求するのではなく、事故の報告制度を徹底し、事故に関する情報収集の体制を確立する。
  4. 事故に関する情報はできるだけ多くの職員で共有し、多くの事例から真の事故原因を解析すると共に再発防止策を導き出し、安全管理のためのマニュアルを各部署ごとに作成する。
  5. 各部署では、安全管理のためのマニュアルの実施を徹底すると共に、常にその見直しを図り、新たな改善策を取り込んでいくものとする。

２. 医療安全管理責任者の設置

  1. 医療安全管理室、医療安全管理委員会、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者及び医療放射線安全管理責任者を統括するため、医療安全管理責任者を置く。
  2. 医療安全管理責任者は、その業務を遂行するための権限を有する。
  3. 医療安全管理責任者は、医療安全、医薬品安全及び医療機器安全について必要な知識を有する副院長（医療安全担当）をもって充てる。

３. 安全管理の体制確保のための委員会

  1. 当院の安全管理の体制確保は、医療安全管理委員会を中心として行う。
  2. 医療安全管理委員会に関し必要な事項は、愛知医科大学病院医療安全管理委員会規程（平成７年11月16日施行）に定めるところによる
  3. 病院長は、発生したアクシデント、合併症・偶発症、クレームなどについて、具体的な安全対策・解決策等を検討するため必要があるときは、医療問題検討会を開催するものとする。
  4. 医療問題検討会において、重大な医療事故に対して原因究明と再発防止策の検討が必要であると認められた場合には、病院長は速やかに医療事故調査委員会を設置する。

４. 医療安全管理室の設置

  1. 医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に医療の安全管理に必要な指導、安全対策の推進等の業務を行うため、医療安全管理室を置く。
  2. 医療安全管理室は、医療安全管理者及び必要な職員で構成され、医療安全管理室長は医療安全管理室の専任又は兼任の教授をもって充てる。
  3. 医療安全管理室の職員組織、所掌事務等の必要な事項は、愛知医科大学病院規程（昭和58年5月28日施行）、学校法人愛知医科大学事務組織規程（昭和53年11月1日施行）及び医療安全管理室及び医療安全管理者の業務について（平成16年９月21日病院長裁定）に定めるところによる。

５. 医療安全管理者の設置

  1. 医療安全管理の推進のため、医療安全管理室に医療安全管理者を置く。
  2. 医療安全管理者は、医療安全対策に係る研修を修了した医療安全管理室の医師、看護師及び薬剤師をもって充てる
  3. 医療安全管理者は、医療安全管理委員会の構成員となり、医療安全管理室の業務の企画立案及び評価、安全管理に関する職員の意識の向上、指導等の業務に専従するものとし、その具体的業務は、医療安全管理室及び医療安全管理者の業務について（平成16年９月21日病院長裁定）に定めるところによる。

６. セーフティマネージャーの設置

  1. 医療安全管理を推進するため、各部署にセーフティマネージャーを置く。
  2. セーフティマネージャーの設置方法、任務等については、セーフティマネージャー設置要項（令和２年６月23日医療安全管理委員会申合せ）に定めるところによる。

７. 患者相談窓口の設置

  1. 患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するため、患者相談窓口を設置する。
  2. 患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者、責任者、対応時間、業務等については、医療安全に係る患者相談窓口設置要綱（平成15年３月18日病院長裁定）に定めるところによる。

８. 医薬品安全管理責任者等の設置

  1. 医薬品の安全使用のため、医薬品安全管理責任者及び医薬品安全管理副責任者を設置する。
  2. 医薬品安全管理責任者は、その業務を遂行するための権限を有する。
  3. 医薬品安全管理責任者は、薬剤部長又は副部長をもつて充てる。
  4. 医薬品安全管理副責任者は、医薬品安全管理責任者が薬剤部員の中から指名する。
  5. 医薬品安全管理責任者は、医薬品の安全使用のための職員研修の実施、業務に関する手順書の作成、当該手順書に基づく業務の実施、未承認等の医薬品の使用（未承認薬、適応外使用薬、禁忌薬）の情報その他の情報の収集、改善のための方策の実施等の業務を行うものとする。
  6. 医薬品安全管理副責任者は、医薬品安全管理責任者を補佐する。

９. 医療機器安全管理責任者等の設置

  1. 医療機器の安全使用のため、医療機器安全管理責任者及び医療機器安全管理副責任者を設置する。
  2. 医療機器安全管理責任者は、その業務を遂行するための権限を有する。
  3. 医療機器安全管理責任者は、病院長の指名した教授又は特任教授をもつて充てる。
  4. 医療機器安全管理副責任者は、医療機器安全管理責任者が臨床工学技士及び診療放射線技師の中から指名する。
  5. 医療機器安全管理責任者は、医療機器の安全使用のための職員研修の実施、保守点検に関する計画の策定、保守点検の適切な実施、未承認等の医療機器の使用（未承認・未認証・未届の医療機器の使用、適応外使用、禁忌・禁止での使用）の情報その他の情報の収集、改善のための方策の実施等の業務を行うものとする。
  6. 医療機器安全管理副責任者は、医療機器安全管理責任者を補佐する。

１０. 医療放射線安全管理責任者等の設置

  1. 診療用放射線の安全利用のため、医療放射線安全管理責任者及び医療放射線安全管理副責任者を設置する。
  2. 医療放射線安全管理責任者は、その業務を遂行するための権限を有する。
  3. 医療放射線安全管理責任者は、放射線科の教授又は特任教授をもって充てる。
  4. 医療放射線安全管理副責任者は、医療放射線安全管理責任者が診療放射線技師の中から指名する。
  5. 医療放射線安全管理責任者は、次の業務を行うものとする。
    (1) 診療用放射線の安全利用のための指針の策定
    (2) 診療用放射線の安全利用のための職員研修の実施
    (3) 厚生労働大臣の定める放射線診療に用いる医療機器、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素又は診療用放射性同位元素を用いた放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録その他の診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施
    (4) 放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応
    (5) 診療用放射線に関する情報等の収集と報告等
  6. 医療放射線安全管理副責任者は、医療放射線安全管理責任者を補佐する。

１１. 医療事故発生時の対応方法等

インシデントの報告制度、医療事故発生時の対応方法等については、インシデント、アクシデント等の取り扱いマニュアル（平成７年11月７日部長会申合せ）に定めるところによる。

１２. 安全管理のための職員研修

  1. 当院の安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底するため、職員研修会を開催するものとする。
  2. 職員研修会は、あらかじめ定めた研修計画に基づき、年２回程度定期的に実施するものとする。
  3. 重大事故の発生時等には、適宜開催するものとする。

１３. 高難度新規医療技術を用いた医療の提供

高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、厚生労働科学特別研究班「高難度新規医療技術の導入プロセスにかかる診療ガイドライン等の評価・向上に関する研究班」によって作成された「高難度新規医療技術の導入に当たっての基本的な考え方」や関係学会によるガイドライン等を参考に実施する。

１４. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

  1. 医療従事者と患者との間の情報の共有に努める。
  2. 診療情報を含め本指針は、患者等からの求めに応じて閲覧に供することができるものとする。

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