院内感染対策のための指針
１ 院内感染の定義
院内感染とは、病院内で、患者や医療従事者の生体内に侵入した微生物によって引き起こされた感染を指す。
２ 院内感染対策に関する基本的な考え方
(1) 目的
・愛知医科大学病院に於ける院内感染対策は、患者・職員をはじめ病院に出入りする全ての人々を対象とし、感染症の発生を未然に予防するとともに発生した感染症を制圧することを目的とする。
(2) 組織・体制
・院内感染の発生やリスクを低減するために、院内感染対策に病院全体で組織的に取り組み、感染制御部を中心に情報の収集、感染対策の立案・実施・評価、関係者へのフィードバック、教育を行う。さらにアウトブレイクなどの異常な院内感染の発生時及び異常発生が予測される場合には、迅速に対応し、感染の終息を図る。
(3) 感染対策の基本
・当院の感染予防策は、標準予防策を基本におき、必要に応じて接触感染予防策、飛沫感染予防策、空気感染予防策を追加して行う。
(4) 地域・社会貢献
・大学病院として、病院職員はもとより、地域医療機関との連携を図り地域全体の感染対策の水準を上げるために貢献する。
３ 院内感染対策のための委員会及び感染対策関連組織に関する基本的事項
(1) 感染予防対策委員会
・感染対策に関する最高の審議機関であり、決定機関である。
・委員会メンバーは、病院長、院内感染対策担当副院長のほか、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、洗浄・滅菌消毒部門、給食部門、事務部門の各部門を代表する職員により構成される。
・月1回の定例会議を開催する。その他必要時に適宜会議を開催する。
(2) 感染制御部
・専門的知識を生かした愛知医科大学病院の感染防止対策部門である。
・感染制御部は、感染対策に関する業務を行う感染管理室と、微生物検査及び病原体遺伝子検査に関する業務を行う感染検査室で構成される。
(3) 感染制御チーム（Infection Control Team（以下「ＩＣＴ」という。））
・院内感染の発生防止・制圧対策を行う、感染制御部内に設置されている実働部隊である。
・病院長から感染対策の任務について権限を委譲され、院内の感染対策を組織横断的に行う。
・メンバーは、感染症対策に関する十分な経験を有する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師及び感染制御部長が必要と認めた者により構成される。
・リーダーは、感染制御部長がその任を務める。
・リーダーが、院内感染管理者となり、感染対策の企画立案及び評価を行う
(4) 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team（以下「ＡＳＴ」という。））
・抗菌薬の適正使用の支援に係る業務を行う、感染制御部内に設置されている実働部隊である。
・メンバーは、感染症対策に関する十分な経験を有する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師及び感染制御部長が必要と認めた者により構成される。
・リーダーは、感染制御部長がその任を務める。
・抗菌薬適正使用支援を効率的に推進し、的確な対応を図る。
(5) インフェクションコントロールマネージャー（Infection Control Manager（以下「ＩＣＭ」という。））
・院内の各部署の感染予防に関わる業務を担う、感染対策推進担当者である。
・メンバーは、各診療科の医師各1名、各中央診療部の医師各１名、各中央診療部の医療職員各1名、医療安全管理室の職員１名、卒後臨床研修センターの職員１名、薬剤部の職員１名及び感染予防対策委員長が必要と認めた者若干名で構成される。
・各部署の感染防止活動が円滑に実施されるように活動し、ＩＣＴとの連絡・調整を行う。
(6) リンクナース
・各病棟及び外来の感染予防に関わる業務を担う、感染対策推進担当者である。
・メンバーは、原則、各病棟・外来の看護師各１名で構成される。
・原則月1回リンクナース会を開催し、病棟・外来の感染防止活動が円滑に実施されるように活動し、ＩＣＴとの連絡・調整を行う。
４ 院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
・院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、院内で働く全ての人に周知徹底を行い、個々の従業者の院内感染予防に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図る。
・病院職員の院内感染対策に関する意識の高揚及び知識、技術の向上を図るために、院内感染対策に関する研修を年2回以上実施し、研修実施概要、参加状況を記録、保存する。
５ 感染の発生状況の報告に関する基本方針
・職員は、院内各部署で発生した院内感染事例について、速やかにＩＣＴへ報告する。また、流行性ウイルス疾患など、他の患者や職員へ感染させるおそれのある疾患に罹患した患者または職員についても、速やかにICTへ報告する。報告を必要とする疾患は、感染症法1類～5類定点を含むものを基本とする。
・当院の微生物検査結果に基づき、検出状況や薬剤耐性動向などを定期的に職員に報告する。
・病院は、感染症法の届出の対象となる感染症を診断した際には、適切に保健所へ感染症発生届を提出する。
６ 院内感染発生時の対応に関する基本方針
ＩＣＴは、職員または検査室からの院内感染発生状況の報告を受けることにより状況把握を行い、必要な場合は、院内・院外の感染対策、疫学調査などを実施する。院内では対応が困難な事例が発生した場合は、必要に応じ専門家を招へいし、院内・院外への感染拡大を防止し、制圧するための対策を講じる。
７ 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、ホームページ（https://www.aichi-med-u.ac.jp/sp/sp02/sp0201/03.html）に掲載し、誰でも自由に閲覧できる。
８ その他、院内感染対策推進のために必要な基本方針
・本指針は定期的に見直し、感染予防対策委員会の議を経て改正を行う。
・院内感染対策マニュアルは、必要に応じ随時改正を行い、常に最新の情報が記載されている状態とする。
令和5年6月13日