院内感染対策の指針
1. 院内感染の定義
院内感染とは、入院時には認められず、潜伏期間中でもなかった感染症が、入院後に医療や療養環境に関連して発生したものをいう。退院後に発症する場合も含む。また、医療従事者等が医療業務に関連して感染した場合も対象とする。
2. 院内感染対策に関する基本的な考え方
（1）目的
愛知医科大学病院における院内感染対策は、患者・職員をはじめ、病院に出入りするすべての人を対象とし、感染症の発生を予防するとともに、発生時には迅速に対応して感染拡大を防止し、終息を図ることを目的とする。
（2）組織・体制
院内感染の発生とそのリスクを低減するため、病院全体で組織的に感染対策に取り組む。感染制御部を中心に、情報の収集、感染対策の立案・実施・評価、関係部署へのフィードバック及び職員教育を行う。集団発生（アウトブレイク）が疑われる場合や、その発生が予測される場合には、関係部署と連携して迅速に対応し、感染拡大の防止と終息を図る。
（3）感染対策の基本
すべての患者に標準予防策を適用し、感染症の種類や感染経路に応じて、感染経路別予防策（接触予防策、飛沫予防策、空気予防策）を追加する。
（4）地域・社会貢献
大学病院として、院内の感染対策の充実に加え、地域の医療機関等との連携、情報共有及び教育を通じて、地域全体の感染対策の向上に貢献する。
3. 院内感染対策のための委員会及び関連組織に関する基本的事項
（1）感染予防対策委員会
・感染対策に関する最高の審議・決定機関とする。
・委員は、病院長、院内感染対策担当副院長、感染制御部長、感染制御部技師長のほか、診療部門、臨床検査部門、洗浄・滅菌・消毒部門、栄養部門、薬剤部門、看護部門及び事務部門の代表者、ICTの構成員若干名並びに病院長が必要と認めた者で構成する。
・月1回の定例会議を開催し、必要に応じて臨時会議を開催する。
（2）感染制御部
・専門的な知識と技術を生かし、当院の感染対策を推進する部門とする。
・感染対策に関する業務を担う感染管理室と、微生物検査及び病原体遺伝子検査に関する業務を担う感染検査室で構成する。
（3）感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）
・感染制御部内に設置し、院内感染の予防、感染拡大の防止及び発生時の対応を担う実務組織とする。
・病院長から感染対策に関する権限の委譲を受け、組織横断的に活動する。
・感染対策に関する十分な経験を有する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務及び感染制御部長が必要と認めた者で構成する。
・感染制御部の部長は院内感染管理者として、感染対策の企画・立案及び評価を行う。
（4）抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）
・感染制御部内に設置し、抗菌薬の適正使用を支援する実務組織とする。
・感染症診療及び感染対策に関する十分な経験を有する医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務及び感染制御部長が必要と認めた者で構成する。
・主治医及び関係部署と連携し、抗菌薬の選択、投与量、投与経路、治療期間等の適正化を支援する。
（5）インフェクションコントロールマネージャー（Infection Control Manager：ICM）
・各部署における感染予防に関する業務を担う感染対策推進担当者とする。
・各診療科の医師各1名、各中央診療部の医師各1名及び医療職員各1名、医療安全管理室の職員1名、卒後臨床研修センターの職員1名、薬剤部の職員1名並びに感染予防対策委員長が必要と認めた者若干名で構成する。
・各部署の感染対策が円滑に実施されるよう活動し、ICTとの連絡・調整を行う。
（6）リンクナース
・各病棟及び外来における感染予防に関する業務を担う感染対策推進担当者とする。
・原則として、各病棟・外来の看護師各1名で構成する。
・原則として月1回、リンクナース会を開催する。
・病棟・外来の感染対策が円滑に実施されるよう活動し、ICTとの連絡・調整を行う。
4. 職員等に対する研修に関する基本方針
・院内感染対策の基本的な考え方及び具体的な方法を、院内で働くすべての人に周知する。個々の職員等の感染予防に対する意識を高め、業務に必要な知識・技術と、チームの一員として感染対策を実践する力の向上を図る。
・院内感染対策に関する研修を年2回以上実施し、研修の実施概要及び参加状況を記録・保存する。
5. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
・職員は、院内感染が疑われる事例や集団発生の兆候を把握した場合、速やかにICTへ報告する。また、他の患者や職員への感染伝播のおそれがある感染症を発症した患者又は職員についても、速やかに報告する。
・院内報告の対象は、感染症法に定める感染症を基本とし、その他、院内での感染拡大が懸念される感染症や薬剤耐性菌の検出等を含め、院内感染対策マニュアルに定める。
・微生物検査結果に基づき、病原体の検出状況や薬剤耐性の動向等を定期的に職員へ報告する。
・感染症法に基づく届出対象疾患を診断した場合は、診断した医師等が所定の基準及び期限に従って保健所へ届け出る。定点把握の対象疾患については、指定届出機関としての報告基準に従って対応する。
6. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
ICTは、職員又は検査室からの報告に基づき、感染症の発生状況を速やかに把握する。関係部署と連携し、必要な感染対策及び疫学調査を実施するとともに、病院長及び感染予防対策委員会へ報告する。
院内での対応が困難な場合は、必要に応じて外部の専門家、地域の医療機関及び保健所等と連携し、感染拡大の防止と終息に向けた対策を講じる。
7. その他、院内感染対策の推進に必要な基本方針
・本指針は定期的に見直し、感染予防対策委員会の審議を経て改正する。
・院内感染対策マニュアルは、最新の知見や院内の状況を踏まえて随時見直し、必要な改正を行う。改正内容は、関係部署及び職員へ周知する。